問診：患病史、家族史、個(gè)人史、不適癥狀

　　查體：血壓、一般檢查、肺部檢查、心臟檢查、腹部檢查、（神經(jīng)系統(tǒng)檢查）

　　一、問診：

　　1、患病史：有無已經(jīng)正規(guī)醫(yī)院確診的疾病， 如有，目前用藥治療情況及效果如何。

　　2、家族史：有無遺傳性疾病、傳染病、高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等家族史。

　　3、個(gè)人史：工作性質(zhì)，飲食習(xí)慣，煙酒嗜好等。

　　4、重點(diǎn)癥狀詢問：有無陣發(fā)心悸、胸悶、胸痛、陣發(fā)眩暈、暈厥、明顯消瘦、大便異形、黑便血便、腹瀉、干咳、咳血、煩躁易怒、尿頻、尿急、尿痛、低燒，等等。

　　二、血壓測(cè)量：

　　1、儀器：水銀柱式血壓計(jì)，每年要經(jīng)計(jì)量部門檢測(cè)合格。測(cè)壓前，需核正零點(diǎn)，檢查是否漏氣。

　　2、環(huán)境：室內(nèi)安靜明亮，理想室溫21攝氏度左右，有休息座位。

　　3、測(cè)量前注意事項(xiàng)：

　　① 囑受檢者至少休息5-10分鐘，精神放松，排空膀胱，不飲酒、茶、咖啡等飲料，前15分鐘不吸煙，避免在過冷過熱環(huán)境中呆太長(zhǎng)時(shí)間。

　　② 高血壓患者已規(guī)律服藥者，還按規(guī)律服藥不必停，測(cè)得的血壓提示藥物控制下的血壓狀態(tài)。

　　4、血壓測(cè)量操作規(guī)程：

　?、?受檢者取坐位，雙足平放在地面上，右臂放在桌面上，臂下放棉墊支撐，手掌向上。

　?、?血壓計(jì)平放于心臟水平。袖帶要平整縛于右上臂，下緣在肘窩上2。5厘米處，不可過緊或過松，使氣帶中心正好位于肱動(dòng)脈部位，然后將聽診器膜式聽頭放在肱動(dòng)脈部位，但不與袖帶或皮管接觸，輕按使聽診器和皮膚全面接觸，不能壓得太重，否則影響聲音。

　?、?最高充氣壓：脈搏音消失后再充20-30mmHg。放氣速度2 mmHg/s。脈搏音消失后再聽20 mmHg左右，以肯定聲音消失。

　?、?血壓讀數(shù)：取水銀液面頂端，平視刻度上值，只能為偶數(shù)。

　?、蓍g隔40秒左右，反復(fù)測(cè)量二次，取其平均值。每次測(cè)量前必須放氣充分。

　　三、一般檢查：

　　一般檢查是對(duì)全身狀態(tài)的概括性觀察，其檢查方法以視診為主，有時(shí)配合觸診。在健康體檢中，一般檢查包含的內(nèi)容有：發(fā)育體型、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、語調(diào)語態(tài)、面容表情、皮膚毛發(fā)等。

　　綜合評(píng)判后，如有明顯異常，應(yīng)寫在體檢表內(nèi)科建議欄內(nèi)。

　　四、肺部檢查

　　1、受檢者取仰臥位，必要時(shí)配合坐位檢查。

　　2、望診：胸廓有無畸形，兩側(cè)呼吸動(dòng)度是否對(duì)稱，注意呼吸節(jié)律與頻率。

　　3、聽診：由上而下，兩側(cè)對(duì)稱部位比較，注意呼吸音的強(qiáng)弱，有無異常呼吸音、羅音及胸膜摩擦音。如有異常呼吸音、羅音及胸膜摩擦音，應(yīng)詳細(xì)描述具體部位、性質(zhì)。

　　4、必要時(shí)配合觸診、叩診。

　　五、心臟檢查：

　　望診：觀察心尖搏動(dòng)的位置以及有無異常搏動(dòng)。

　　1、觸診：檢查有無震顫、有無心包摩擦感。

　　2、叩診：按先左后右、由外向內(nèi)、自上而下的順序進(jìn)行心界的叩診，目測(cè)即可。

　　3、聽診：按主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、二尖瓣聽診區(qū)、三尖瓣聽診區(qū)的順序進(jìn)行。聽診的內(nèi)容包括心率、心律、心音、雜音及心包磨擦音。

　　4、心率：心律勻齊時(shí)最少數(shù)15秒；心律不齊時(shí)最少數(shù)60秒。

　　5、心律：如有早搏應(yīng)記錄每分鐘幾次，如心律紊亂無規(guī)律應(yīng)結(jié)合心電圖予以記錄。

　　6、心音：注意有無異常心音，若有應(yīng)詳細(xì)描述。

　　7、雜音：如有雜音應(yīng)詳細(xì)描述具體聽診區(qū)、分期、性質(zhì)、傳導(dǎo)否、傳導(dǎo)方向。

　　六、腹部檢查：

　　1、采取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松，自然呼吸。

　　2、望診：觀察腹部有無隆起，包塊，腹壁靜脈曲張等。

　　3、觸診：檢查一般從左下腹開始，按“S”形順序，由淺入深，分別觸診腹部九個(gè)區(qū)，注意腹壁的緊張度，有無壓痛，反跳痛以及包塊等。

　　肝臟觸診： 一般在右鎖骨中線上由臍平開始深觸診，囑受檢者深呼吸，當(dāng)呼氣時(shí)，指端壓向深部；吸氣時(shí)，施壓的指端于原位向肋緣方向觸探，如此自下而上，順序上移，如肝臟增大或下移，右手指腹即可觸到肝下緣。隨后還要在劍突下觸診。最后觸感肝臟的硬度，有否結(jié)節(jié)、壓痛、搏動(dòng)等。

　　脾臟觸診： 取仰臥位或右側(cè)臥位，多用雙手觸診法。左手掌置于受檢者左腰部7- 10肋處，試將其脾臟從后向前托起，右手掌平放于腹部，與肋弓成垂直方向，隨受檢者的深呼吸，有節(jié)奏地逐漸由下向上接近左肋弓，進(jìn)行脾臟觸診。如脾臟增大明顯，應(yīng)按三線測(cè)量。

　　七、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

　　針對(duì)受檢者的特殊身體狀況，可增加相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，本操作規(guī)程不做具體項(xiàng)目規(guī)定，神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法，以《診斷學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社 第四版）為指導(dǎo)。

標(biāo)簽：問診家族史病史項(xiàng)目